Карта сайта

Форма заявления на участие в предварительном голосовании

           

В Организационный комитет _____________________ местного отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

Республики Алтай

 

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

 

 

                                                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов __________________________________________________________________________

в депутаты  (наименование представительного органа муниципального образования),

__________________________________________________________________________                                                

на должность (наименование выборной должности)

по ______________________________________________________________________

одномандатному (многомандатному) избирательному округу/ единому избирательному округу/ территории муниципального образования/

Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами.

По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатом  __________________________________________________________________________

в депутаты  (наименование представительного органа муниципального образования)

__________________________________________________________________________

                                               /на должность (наименование выборной должности)

От Регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» Республики Алтай и не давать такого согласия иным субъектам выдвижения и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ______________ года,  место рождения - ________________________

                                           (день) (месяц) (год)                                       (указывается место рождения согласно паспорту гражданина)

_______________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания:_______________________________________________________________

                                           (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного

_________________________________________________________________________,

                                                                пункта, улицы, номера дома и квартиры)

 

данные паспорта  гражданина -  ______________________________________________                 

                  (серия, номер паспорта гражданина)

выдан ___________________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)___________________,

гражданство - _____________________________________________________________,

образование - _____________________________________________________________

                                           (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и

_________________________________________________________________________,

реквизитов документа об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - _________

 

__________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность _________________________________________________________________________,

(в случае отсутствия основного места работы или службы  – род занятий)

__________________________________________________________________________

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

__________________________________________________________________________

соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования)

__________________________________________________________________________

(сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной,

__________________________________________________________________________

и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной

_________________________________________________________________________________________________________________

ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса

__________________________________________________________________________

Российской Федерации об административных правонарушениях)

__________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ»

__________________________________________________________________________

(член, сторонник, беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем)

контактный телефон - ______________________________________________________,

 

адрес электронной почты - __________________________________________________,

 

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

___________________________

                                                                                                                                                                                (дата)

 Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» Республики Алтай адрес: Республика Алтай г. Горно-Алтайск проспект Коммунистический дом 35, на обработку персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов______________________________________________________

в депутаты  (наименование представительного органа муниципального образования),

__________________________________________________________________________

на должность (наименование выборной должности)                                             

и последующего участия в избирательной кампании.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащиеся в документах (копиях документов), предоставленных мною Региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» Республики Алтай, в том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии).

Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Региональный исполнительный комитет Регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» Республики Алтай.

 

 

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

___________________________

                                                                                                                                                                                       (дата)